Пристальный взгляд на ошибки в лечении, связанные с окситоцином

Проблема: Внутривенный (внутривенный) окситоцин используется до родов для стимуляции родов у пациенток по медицинским акушерским показаниям, для стимуляции или усиления родов в отдельных случаях инерции матки (неспособность матки нормально сокращаться во время родов) и в качестве вспомогательного средства при лечении неполный или неизбежный аборт (форма выкидыша). Применяемый в послеродовом периоде внутривенный окситоцин вызывает сокращения матки во время изгнания плаценты и контролирует послеродовое кровотечение или кровотечение. Однако неправильное введение окситоцина может вызвать гиперстимуляцию матки. Чрезмерная инфузия перед родами может привести к гипоксии плода из-за снижения маточно-плацентарного кровотока, необходимости экстренного кесарева сечения или разрыва матки.

ISMP впервые написал об ошибке, связанной с окситоцином, в статье 1999 года, в которой обсуждалась путаница между сульфатом магния и окситоцином для пациенток в перинатальном периоде. В 2007 году ISMP добавила в свой список окситоцин.Список лекарств повышенной опасности в отделениях неотложной помощи . В течение следующих 13 лет практикующие врачи продолжали сообщать о вреде пациентов из-за ошибок с окситоцином. В 2020 году ISMP и ISMP Canada проанализировали около 200 зарегистрированных инцидентов и опубликовали «Ошибки, связанные с использованием окситоцина: анализ нескольких организаций, проведенный ISMP и ISMP Canada», в котором описаны общие темы и представлены рекомендации по безопасной практике. К сожалению, ошибки продолжают происходить, и окситоцин был включен в наши дискуссии о главных ошибках и опасностях лекарств в 2021 и 2022 годах, начиная с прошлого года.

В прошлом году ISMP пропагандировал безопасное использование окситоцина в глобальном масштабе, а также участвовал в Группе по безопасности окситоцина (OxytocinSIG), созданной исполнительным комитетом Международной сети безопасности лекарств (IMSN). ISMP и другие страны-члены IMSN делятся опытом, связанным с рисками, связанными с окситоцином, опасностями, реальными ошибками и неблагоприятными событиями (Таблица 1 ). Многие из проблем, которые мы видим при использовании окситоцина в Северной Америке, также наблюдаются по всему миру, что является примером основной концепции ISMP: ошибки в лечении редко являются изолированными событиями и могут быть повторены в других учреждениях здравоохранения. Целью сотрудничества OxytocinSIG была разработка консенсусного документа, который поможет внедрить безопасные методы применения окситоцина во всем мире и предотвратить ошибки, связанные с окситоцином.

Таблица 1.Риски, связанные с использованием окситоцина, выявленные Международной сетью безопасности лекарств (IMSN), Группой по безопасности окситоцина (OxytocinSIG)

В мае 2023 года IMSN опубликовал Рекомендации по глобальному внедрению практики безопасного использования окситоцина. Кроме того, мы провели обзор ошибок, связанных с окситоцином, о которых сообщалось черезECRI и Организация по безопасности пациентов (PSO) Института безопасной медицинской практики (ISMP)для выявления текущих известных проблем и выявления любых ранее невыявленных рисков.

С января 2012 года по март 2022 года в ECRI/ISMP PSO было зарегистрировано 2073 ошибки, связанные с приемом окситоцина, которые произошли в Соединенных Штатах. Мы сузили наше внимание на недавние ошибки и те, которые требовали мониторинга или причинили вред пациенту (например, Национальный координационный совет по отчетности и предотвращению медицинских ошибок [NCC MERP] Индекс категории D и выше). В результате с января 2019 года по март 2022 года было зарегистрировано 163 события. Мы определили несколько типов событий, о которых сообщалось ранее, и выявили некоторые новые тенденции, которые требуют более пристального изучения.

Более одного из четырех (26%) событий были ошибками программирования помпы. Примеры включают неправильное программирование окситоцина на уровне послеродового периода вместо уровня индукции или на уровне, предназначенном для раствора Рингера с лактатом; 10-кратная ошибка программирования; или не использовать функцию болюса.

Медсестра получила указание увеличить дозу окситоцина рожающей пациентке согласно протоколу индукции в организации. Ночью окситоцин вводился при температуре 2миллиединицы в минуту